Desde: Granada, España
El control natural de la fertilidad femenina
Enriqueta Barranco Castillo. Médica ginecóloga. Profesora Asociada de la Universidad de Granada. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
INTRODUCCIÓN
Antes de explicar detenidamente en qué consisten los métodos naturales de control de la fertilidad debo hacer algunas aclaraciones.
Hace casi 20 años, cuando se encontraban en pleno desarrollo los entonces llamados programas estatales de planificación familiar, muchas mujeres me manifestaban deseos de no ceder la gestión de su fertilidad a la intervención ajena. Inicialmente su propuesta me sorprendió, aunque luego he ido comprobando cuán sabias fueron.
En aquel momento esta actitud me hizo reflexionar sobre algunos aspectos de la reproducción, un hecho fisiológico en sí y entre otros, se me plantearon tres interrogantes básicos ¿Era posible que no dispusiera de mecanismos autorreguladores? Porque cualquier acontecimiento biológico los posee, ¿Sería cierto lo que mis libros decían acerca de las mujeres y su programación natural para el embarazo perpetúo cuando no se intervenía? ¿Todos los coitos vaginales podían conducir a un embarazo? Todos los instrumentos al uso vienen acompañados de un manual de instrucciones ¿Era posible que el instrumento más valioso, el de la propagación de la especie careciera de él?
Cuando traté de encontrar respuesta a estas y otras dudas y tuve la fortuna de encontrarla... Para empezar, descubrí que la mayoría de los textos que poseía habían sido donados por la industria químico-farmacéutica, y a ella no le interesaba divulgar que las mujeres podían autogestionar su fertilidad. También descubrí la existencia de un gran equipo de profesionales, de las más diversas tendencias, dedicados a poner a punto los grandes avances que se iban efectuando en la denostada regulación natural de la fertilidad.
Desde aquí quiero agradecer sus enseñanzas, con su ayuda redirigí mis convicciones y mi formación y
dediqué gran parte de la actividad profesional y divulgativa a la promoción de la autogestión de la fertilidad. Estoy segura de que con ella y con el empoderamiento sexual de las mujeres se hará la auténtica revolución feminista del futuro, de las mujeres libres que evitan intervenciones sobre el cuerpo para mantenerlas controladas reproductiva y sexualmente.Hay que recordar que, en muchas ocasiones, la ciencia patriarcal hace, mediante el control de la natalidad, un muy bien disimulado control de las mujeres fértiles. La industria, desprestigiando los eficaces métodos de autogestión de la fertilidad en beneficio propio, no hace otra cosa sino socavar la autoconfianza de las mujeres que se niegan a someterse a sus agresivas propuestas.
EVOLUCIÓN CONCEPTUAL
El concepto de métodos naturales de regulación de la fertilidad ha ido asentándose con demasiada lentitud en los manuales y documentos sobre anticoncepción. Tradicionalmente, cuando se hablaba de ellos siempre se englobaban bajo el epígrafe de abstinencia periódica y a esta se la relacionaba directamente con el método del calendario o del cálculo, mal llamado método de Ogino.
Afortunadamente en nuestro medio y no sin cierta dificultad, se ha logrado que el concepto de planificación familiar natural ya aparezca referido como el conjunto de métodos basados en el reconocimiento por parte de la mujer de las fases fértiles e infértiles de su ciclo menstrual. Esto ha significado un cambio cualitativo importante, ya que se ha dejado de hablar del cálculo de probabilidades de embarazo para introducir el concepto de días favorables o no favorables para la concepción a lo largo del ciclo, otorgándose a las mujeres la posibilidad de auto-reconocer su período fértil e infértil y actuar en consecuencia, según deseen buscar o evitar el embarazo. Se ha introducido la idea de un control de la natalidad fundado en la breve fertilidad femenina y no en la supuesta fertilidad permanente del hombre.
En la actualidad se está afianzando el concepto de Métodos Basados en el Conocimiento/Conciencia de la Fertilidad (BCF), contextualización mucho más positiva en el plano ideológico. No obstante, todavía queda algún camino por recorrer, debido a la diversidad de contextos en los que estos métodos BCF se enseñan y practican.
Desde el cálculo al autoconocimiento
Los métodos BCF ayudan a las mujeres a identificar los días de su ciclo menstrual en que son fértiles. Aunque el coito en días fértiles no siempre determina un embarazo, la probabilidad de embarazo es elevada durante ellos; las mujeres que desean evitarlo son instruidas para que se protejan, bien posponiendo el coito vaginal o bien utilizando métodos de barrera durante estos días.
El éxito en el uso de los métodos BCF depende de dos puntos clave: de la identificación precisa de los días fértiles y de la adaptación del comportamiento sexual, ya sea para planificar un embarazo o para evitarlo. Cuando las parejas los utilizan para no concebir, modifican sus comportamientos sexuales durante el período fértil. Si la práctica implica abstinencia de coitos vaginales en fase fértil se habla de planificación familiar natural (PFN), mientras que si recurren ocasionalmente a métodos de barrera durante este período podría hablarse de métodos BCF con barrera (preservativos, diafragmas, coito interrumpido, capuchón cervical).
BASES TEÓRICAS Y ASPECTOS PRÁCTICOS
Conocimiento de la fertilidad significa que la mujer aprende a reconocer cuándo empieza y cuándo termina la fase fértil de su ciclo menstrual. La enseñanza de los signos y síntomas de fertilidad no debería escatimarse a ninguna joven antes del inicio de su vida sexual, pero la realidad es bien diferente. A menudo parece que se trata de evitar el embarazo no planeado sin que la protagonista tenga conciencia de lo que la fertilidad representa. Una gran mayoría de las mujeres desconocen los siguientes hechos fisiológicos:
1. Sólo se produce una ovulación en cada ciclo menstrual y en el caso de haber otra, necesariamente tiene que tener lugar al día siguiente. Nada de ovulaciones extemporáneas, paracíclicas o estimuladas por la actividad sexual. 2. El óvulo conserva hasta un máximo de 24 horas su capacidad de ser fecundado.
3. La fertilidad conjunta de un hombre y una mujer es más amplia porque los espermatozoides conservan hasta cinco días su poder fecundante cuando hay secreción de moco cervical - fundamental para alcalinizar la vagina y para permitir su ascenso hasta el reservorio que representan las criptas cervicales - porque sin él la acidez vaginal los destruye.
4. A todas se les podría enseñar a reconocer sus signos y síntomas de fertilidad, lo que resulta de la máxima relevancia.
Para tener información sobre el inicio y el final del período fértil, cada mujer puede utilizar varias formas, aisladas o combinadas:
A. Con métodos basados en el calendario, llevando la cuenta de los días del ciclo menstrual para calcular el comienzo y la finalización del período fértil. Entre ellos, el más conocido es el método del Ritmo de calendario. Antes de comenzar a utilizarlo, se debe registrar la duración de al menos 6 ciclos menstruales completos. A la duración del ciclo más corto registrado se debe restar 18, y con esto se conocerá el primer día estimado de fertilidad. Luego se restará 11 días al ciclo más largo, lo que indicará el último día estimado del período fértil. El denominado Método de Días estándar (Standard Days Method) puede ser utilizado por las mujeres que tienen ciclos regulares de 26 a 32 días de duración. Este método requiere evitar el coito sin protección entre los días 8-19 del ciclo si se desea evitar el embarazo. En algunos países se ha difundido como complemento, y está disponible Internet, un collar con el que las mujeres pueden ir determinando día a día si están fértiles, cambiando de lugar sus perlas (Collar Method).
B. Con métodos basados en los signos y síntomas de fertilidad, fundamentalmente con la auto-observación del moco cervical y la temperatura basal; los cambios en el cuello uterino y los indicadores menores de fertilidad en ocasiones son de ayuda (manchas intermenstruales, dolor en hipogastrio y tensión mamaria).
Hay métodos basados en la observación de un síntoma único:
1. Los cambios en la secreción de moco cervical son el resultado de la creciente secreción de estrógenos ováricos desde que se inicia la maduración folicular hasta que se consuma la ovulación. Después, las sensaciones y apariencia guardarán relación con la progesterona secretada por el cuerpo amarillo. Cualquier mujer puede ser instruida para verificar estos cambios, tanto de sensación como de apariencia. En líneas generales, desde el final de la menstruación la mujer puede sentir sequedad genital, sensación que irá atenuándose hasta llegar a la de mojada o lubricada. El moco, inicialmente blanquecino y pegajoso irá transformándose en filante y transparente, para después volver a la apariencia de blanquecino pegajoso e inducir de nuevo una sensación de sequedad. Hay un día especialmente relacionado con la ovulación, es el día pico de moco o día cúspide, reconocido por la mujer al día siguiente, cuando ya no se siente lubricada.
La observación y registro del síntoma moco es la base del Método de Billings, del Método del moco cervical (OMS) y sus variantes. El Método Billings limita el reconocimiento del período fértil a la simple observación del moco y considera días aptos para el coito no protegido todos los días secos alternos entre menstruación e inicio del moco y desde la cuarta noche postpico hasta la menstruación siguiente. Según las normas propugnadas por la OMS también son infértiles los días de menstruación, siempre que se tenga constancia de que el ciclo anterior ha sido ovulatorio. Con el Método del Moco Modificado, todos los días secos son infértiles. Para el Método de Dos Días (TwoDay Method), la mujer observa la presencia o ausencia de secreciones cervicales examinando el papel higiénico o su ropa interior o comprobando sus sensaciones físicas. Cada día la usuaria se hace dos preguntas simples: primera ¿noté ayer alguna secreción? Y segunda ¿noto hoy alguna secreción? Si la respuesta a las dos preguntas es sí, se considerará fértil y evitará el coito desprotegido. Si la respuesta a ambas preguntas es no – o lo que es lo mismo, si al menos en dos días consecutivos no ha advertido ningún tipo de moco – es improbable que se quede embarazada ese día tras un coito sin protección.
2. Los cambios en la temperatura corporal basal también son un síntoma observable y registrable por las mujeres. Durante la primera fase del ciclo menstrual, la temperatura interna del cuerpo – tomada en cavidad bucal, vagina o recto – mantiene unos niveles constantemente bajos; las interferencias con procesos febriles o alteraciones en el ritmo diario son fácilmente identificables. Tras la ovulación, y por efecto progesterónico, la temperatura se eleva entre 0.2 y 0.5ºC y se mantiene elevada hasta el inicio de la siguiente menstruación. La mujer que desee utilizar este indicador como único método para evitar embarazo, deberá abstenerse de coitos no protegidos hasta contabilizar tres días de temperatura elevada consecutivos. Con ello limitaría la penetración vaginal a la fase absolutamente infértil del ciclo menstrual. Hay diferentes normas para interpretar este síntoma y tratar de conferirle mayor eficacia. La más simple es la de la línea básica o coverline: la mujer traza un línea a 0.05ºC de la más elevada de por lo menos 6 temperaturas bajas consecutivas.
3. El cuello uterino también cambia a lo largo del ciclo. Durante la menstruación el orificio cervical externo está más cercano a la vulva, cerrado, duro y lateralizado en la vagina. Conforme progresan los niveles de estrógenos irá ascendiendo hasta colocarse alto, en eje con la vagina, entreabierto y blando – durante la fase ovulatoria – y después, bajo los efectos de la progesterona, irá descendiendo, endureciéndose, cerrándose y lateralizándose de nuevo. Las mujeres a las que se les instruye en estos cambios pueden encontrarlos útiles en momentos de duda.
C. Otros métodos combinan varios indicadores. Si se aúnan moco y temperatura hablamos de método mucotérmico; cuando se relaciona la temperatura con duración del ciclo más corto conocido nos referimos al método ciclotérmico.
El método síntotérmico (MST) se basa en la duración del ciclo más corto, la observación del moco y la toma de la temperatura. Su eficacia práctica es muy elevada. En la Figura 1 se reflejan las condiciones para la determinación de la fase fértil según las normas admitidas por la OMS. La usuaria potencial puede tener un registro de la duración de sus ciclos desde 6-12 meses antes. Según la duración del ciclo más corto conocido en 6 meses (a la que restará 20 días) o en 12 meses (a la que restará 19 días) obtendrá el primer día fértil, siempre que no tenga sensaciones o presencia de moco. Evitará el coito sin protección hasta que la temperatura basal permanezca elevada durante 3 días consecutivos y hasta que hayan transcurrido tres días desde el día pico de moco. Los días de menstruación se consideran infértiles siempre que se tenga constancia de que en el ciclo precedente hubo ovulación. En la Figura 2 se puede observar un gráfico sintotérmico en blanco y en la Figura 3 un gráfico en el que aparecen reseñados todos los cambios.
Una vez que se ha proporcionado el entrenamiento necesario, la mujer o la pareja pueden comenzar a utilizar los métodos BCF en cualquier momento. Dependiendo de los casos se requerirá un mes previo de observación – para el Método Billings – o no, si se trata del MST y de todos los que manejan el aumento de la temperatura basal.
LA EFICACIA DE LOS MÉTODOS BCF
Las tasas de embarazo para un uso consistente y correcto varían según los diferentes tipos de métodos basados en el conocimiento de la fertilidad.
La planificación familiar natural tradicionalmente goza de una mala valoración de su eficacia, atribuyéndole una elevada tasa de embarazos. Ello es debido a numerosos sesgos metodológicos a la hora de evaluar sus tasas de fracaso, como son: vinculación con el coito interrumpido, ignorar que la PFN consta de varios procedimientos y que cada uno de ello tiene sus indicadores.
La eficacia anticonceptiva se valora estimando el número de embarazos no deseados que tienen lugar durante un período especificado de exposición y uso de un determinado método. Clásicamente se ha utilizado el índice de Pearl que mide el número de embarazos no deseados por cada 100 mujeres /año. La eficacia de un método es buena con valores de IP entre 0-2, aceptable entre 3-10 y rechazable con valores superiores a 10.
La tasa de fallos depende no sólo del propio método, sino de su correcta aplicación, por lo que se han introducido términos como “uso perfecto” (tasa de fracaso mínima esperada) y “uso típico” (rendimiento habitual o tasa de fracaso típica).
La forma correcta de calcular las tasas de embarazo debería verificarse separando las diferentes modalidades de uso imperfecto para descubrir el tipo de incumplimiento que entraña mayor riesgo en el fallo del método.
Tras la revisión de la literatura disponible hemos constatado que el Método sintotérmico presenta, en los estudios europeos, unas tasas teóricas de fallo de 0,2 a 0,4% y unas tasas prácticas inferiores a 3,4%.
Se han publicado pocos estudios sobre la eficacia de los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad tanto si se usan junto a métodos de barrera o al coito interrumpido, como si se recurre al mismo para evitar el coito cuando la mujer se encuentra en su etapa fértil. En 14.870 ciclos, P. Frank-Hermann y su equipo analizaron la relación existente entre las tasas de embarazo no planeado y la conducta sexual; no se produjeron embarazos con el uso perfecto del método sintotérmico, y con el uso imperfecto la tasa anual de embarazos fue del 0.63%; si sólo hubo relaciones sexuales protegidas en fase fértil (perfecto uso entre usuarias de métodos mixtos) la tasa de fallo fue de 0.45%, pero el contacto genital en fase fértil (incluyendo el coito interrumpido) condujo a una tasa de embarazos del 4.54 % y el coito no protegido en fase fértil conllevó una tasa de embarazos del 8.96%. La misma autora (2007) ha actualizado recientemente sus resultados, ampliándolos con más de 19.000 ciclos y sus resultados han aparecido publicados en Human Reproduction.
RECOMENDACIÓN Y PROPUESTA: Para la práctica eficaz de los métodos BCF se precisaría que las y los profesionales sanitarios se formaran adecuadamente sobre las particularidades de los mismos. Dada la constatada desinformación que todavía existe en los ambientes sanitarios, recomendamos que cualquier mujer que, tras la lectura de este texto, sienta deseos de comenzar a autogestionar su fertilidad no lo haga en solitario sino que recurra a quienes nos hemos formado para ayudarle a reconocer sus fases fértiles e infértiles del ciclo, por los medios que ella elija. En los últimos 20 años se han realizado numerosos cursos de formación para monitores y monitoras de métodos naturales de control de la fertilidad y cuando se reúne un número adecuado de personas interesadas nos desplazamos a cualquier lugar de la geografía.
LECTURAS RECOMENDADAS
Barranco Castillo, E. Evitando/Buscando el embarazo a través del conocimiento de la fertilidad. En: E. Barranco y A. Caño (Eds). Hacia el autoconocimiento del cuerpo femenino. Fertilidad y Métodos naturales. Granada: Universidad de Granada, 1994:69-86
Barranco Castillo E., Salamanca Ballesteros A., Chica Mª D. Métodos naturales. Cuad. Med. Reprod. 2001;7(2):129-142.
Laparte C., Barranco E. Métodos naturales de regulación de la natalidad. En: Vanrell JA, Calaf J, Balasch J, Viscasillas P. (Eds). Fertilidad y Esterilidad Humanas (II). Barcelona: Masson, 2000:315-341.
Sacristán Rubio A, Barranco Castillo E, Soler F, Bellido Pastrana L, Haya Palazuelos J, Ruiz de la Roja JC. Doctor, quiero quedarme embarazada, ¿puede usted ayudarme? Consulta por deseo de embarazo en Atención Primaria. Semergen 2008; 34(1):20-14.
Vidal A, Soler F, Barranco E. Métodos anticonceptivos naturales. Bases fisiológicas. Manejo clínico. En: Pérez Campos E y Lete I (eds). Métodos anticonceptivos. Bases fisiológicas. Manejo clínico. Barcelona: Imprimeix S.L., 2008: 25-39.
Soler F, Barranco E. Tú decides cuando tener un hijo. Manual para conocer tu cuerpo y evitar o favorecer la concepción de una manera natural. Barcelona: RBA editores, 2009 (en prensa)
Agradecimiento: Quiero agradecer a Françoise Soler (ACODIPLAN, Barcelona) todos los saberes que me ha transmitido en los últimos 20 años y la generosidad con la que me ha brindado el acceso a las privilegiadas fuentes de formación con las que contaba. Sin ella mi carrera profesional hubiera sido menos exitosa.
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